Introduzzjoni
Waqt proċedura medika kardjovaskulari u metodoloġija oħra ta’ interċessjoni koronarja perkutanja (PCI), antikoagulanti bħall-eparina ubivalirudin huma utilizzati biex iżommu d-demm milli koagulazzjoni. Minkejja l-fatt li jservu l-istess għan ġenerali, il-mekkaniżmi ta 'azzjoni, il-profili tas-sigurtà, u l-applikazzjonijiet kliniċi taż-żewġ mediċini huma ferm differenti. Aħna se neżaminaw id-distinzjonijiet primarji bejn l-eparina u l-Bivalirudin f'din id-dħul tal-blog, billi niżero fuq il-komponenti tagħhom ta 'attività, periklu ta' mewt, u sinjali kliniċi.
Kif huma differenti l-mekkaniżmi ta 'azzjoni ta' eparina u Bivalirudin?
It-tieni, ir-riskju ta 'HIT jitnaqqas minħabba li Bivalirudin ma jeħelx ma' PF4 jew proteini oħra tad-demm. Dan huwa vantaġġ bażiku fuq l-eparina, peress li l-HIT jista 'jkun qbid riskjuż li jeħtieġ finitura qasira tat-trattament bl-eparina u strateġiji ta' antikoagulazzjoni elettiva.
It-tielet, Bivalirudin għandu half-life aktar ristretta li tispikka mill-eparina, li tikkunsidra treġġigħ lura malajr tal-influwenza antikoagulanti tiegħu wara li titwaqqaf. Bivalirudin għandu nofs-eżistenza ta' madwar 25 minuta, għalkemm l-eparina għandha nofs-eżistenza ta' 1-2 sigħat. Meta jkun meħtieġ li ssir kirurġija urġenti jew malajr ireġġa' lura antikoagulazzjoni, bħal fil-każ ta 'kumplikazzjonijiet ta' fsada, dan it-tul iqsar ta 'azzjoni huwa speċjalment utli. Heparin u Bivalirudin huma t-tnejn mediċini antikoagulanti, iżda jaħdmu permezz ta' mekkaniżmi differenti biex jipprevjenu t-tagħqid tad-demm. Biex il-kliniċisti jieħdu deċiżjonijiet infurmati dwar liema droga jużaw f'sitwazzjonijiet kliniċi partikolari, huwa essenzjali li jifhmu dawn id-distinzjonijiet.
L-eparina hija inibitur tat-trombina li jaħdem billi jirrestrinġi u jtejjeb l-azzjoni ta 'antitrombina III, proteina antikoagulanti karatteristika fid-demm. L-antitrombina III imbagħad inattiva diversi fatturi tal-koagulazzjoni, inkluż it-trombina (fattur IIa) u l-fattur Xa, u b'hekk jinibixxi l-kaskata tat-tagħqid. L-effett antikoagulanti ta 'l-eparina huwa medjat permezz ta' dan il-mekkaniżmu indirett, li jeħtieġ il-preżenza ta 'antitrombina III għall-attività tiegħu.
Wieħed mill-attributi vitali tal-eparina huwa r-restrizzjoni vaga tagħha għal proteini differenti fid-demm, inkluż il-fattur tal-plejtlets 4 (PF4). Din ir-restrizzjoni vaga tista 'tħeġġeġ l-arranġament ta' bini ta 'eparina-PF4, li f'ċerti pazjenti jistgħu jġibu tromboċitopenja attivata bl-eparina (HIT).HIT hija diffikultà serja ta' trattament ta 'eparina li tista' twassal għal apoplessija u tromboċitopenja konfuża.
Bil-maqlub, Bivalirudin huwa inibitur immedjat tat-trombina li jorbot b'mod dirett mat-trombina u jimblokka l-azzjoni tiegħu. Bivalirudin huwa peptide ta' 20-amino acid sintetiku li jixbaħ il-fibrinoġenu, is-sottostrat naturali tat-trombina. Tipprevjeni lit-trombina milli taqsam il-fibrinoġen f'fibrina, il-komponent primarju ta 'emboli tad-demm, billi torbot b'mod riversibbli mas-sit attiv tiegħu. Billi trażżan it-trombina b'mod sempliċi, Bivalirudin verament jindaħal fl-aħħar mogħdija normali tal-overflow tal-koagulazzjoni, tkun xi tkun is-sistema ta 'attwazzjoni sottostanti (mogħdija inerenti jew estranja).
Il-mekkaniżmu dirett ta 'azzjoni ta'Bivalirudinjoffri diversi vantaġġi fuq l-eparina. L-ewwel, Bivalirudin jipprovdi rispons antikoagulanti aktar prevedibbli meta mqabbel ma 'eparina. Il-moviment tal-eparina jista 'jiġi affettwat minn elementi differenti, pereżempju, il-grad ta' antitrombina III fid-demm, il-preżenza ta 'proteini li jirrestrinġu l-eparina, u l-bidla fl-arranġamenti tal-eparina. Dawn il-fatturi jistgħu jwasslu għal effetti antikoagulanti inkonsistenti u imprevedibbli, li jeħtieġu monitoraġġ frekwenti u aġġustamenti tad-doża. B'kuntrast, l-inibizzjoni diretta tat-trombina ta' Bivalirudin tirriżulta f'rispons antikoagulanti aktar konsistenti u prevedibbli, b'inqas bżonn ta' monitoraġġ.
It-tieni, minħabba li Bivalirudin ma jeħelx ma' PF4 jew proteini oħra tad-demm, ir-riskju ta' HIT jitnaqqas. Dan huwa benefiċċju kritiku fuq l-eparina, peress li l-HIT jista 'jkun taħbil perikoluż li jeħtieġ it-tmiem fil-pront tat-trattament bl-eparina u metodoloġiji ta' antikoagulazzjoni elettiva.
It-tielet, Bivalirudin għandu half-life aktar limitat b'kuntrast mal-eparina, li tqis inverżjoni mgħaġġla tal-impatt antikoagulanti tiegħu wara li jieqaf. L-eparina għandha half-life ta' 1-2 sigħat, filwaqt li bivalirudin għandha half-life ta' madwar 25 minuta. Dan it-tul iqsar ta 'azzjoni huwa ta' għajnuna speċjalment meta jkun meħtieġ li ssir kirurġija urġenti jew antikoagulazzjoni inversa malajr, bħal fil-każ ta 'kumplikazzjonijiet ta' fsada.
Fil-qosor, il-mekkaniżmi ta 'azzjoni ta' eparina u bivalirudin huma differenti, b'bivalirudin jeħel direttament ma 'trombina u eparina jaġixxi bħala inibitur indirett ta' trombina li jeħtieġ antithrombin III għall-attività tiegħu. Dawn id-distinzjonijiet fil-komponent jikkonvertu f'benefiċċji u tfixkil inequivocabbli għal kull medikazzjoni, b'Bivalirudin joffri reazzjoni antikoagulanti aktar mhux sorpriża, periklu aktar baxx ta 'HIT, u half-life aktar limitata b'kuntrast ma' eparina.
Bivalirudin huwa aktar sigur mill-eparina f'termini ta' riskju ta' fsada?
Il-fsada hija kumplikazzjoni komuni u potenzjalment serja tat-terapija antikoagulanti, u l-minimizzazzjoni tar-riskju ta 'fsada hija konsiderazzjoni ewlenija meta tagħżel bejn eparina u Bivalirudin. L-effetti ta' dawn iż-żewġ mediċini fuq il-fsada tqabblu f'numru ta' studji, partikolarment fil-kuntest ta' intervent koronarju perkutanju (PCI).
Il-prova REPLACE{{0}}, li inkludiet aktar minn 6,000 pazjenti li kienu qed jagħmlu PCI, uriet li Bivalirudin kien assoċjat ma' riskju ferm aktar baxx ta' fsada maġġuri meta mqabbel ma' eparina flimkien ma' inibitur tal-glikoproteina IIb/IIIa. (GPI). F'din ir-reviżjoni, l-okkorrenza ta 'drenaġġ sinifikanti kienet 2.4% fil-mazz Bivalirudin kuntrast ma' 4.1% fl-eparina flimkien mal-mazz GPI, tnaqqis relattiv tal-logħob tal-azzard ta '41%. Il-prova ACUITY, li rreġistrat aktar minn 13,000 pazjent b'sindromi koronarji akuti, uriet ukoll li Bivalirudin waħdu kien assoċjat ma' fsada maġġuri mnaqqsa b'mod sinifikanti meta mqabbel ma' eparina flimkien ma' GPI (3.0% vs 5.7%).
Ir-riskju mnaqqas ta' fsada b'Bivalirudin meta mqabbel ma' eparina ġie attribwit għal diversi fatturi. L-ewwel, l-inibizzjoni diretta u speċifika ta 'Bivalirudin tat-trombina tirriżulta f'effett antikoagulant aktar prevedibbli u konsistenti, li jista' jnaqqas ir-riskju ta 'doża eċċessiva u antikoagulazzjoni eċċessiva. It-tieni, il-half-life iqsar ta' Bivalirudin tippermetti treġġigħ lura rapidu tal-effett antikoagulanti tiegħu wara t-twaqqif, li jista' jimminimizza t-tul tar-riskju ta' fsada. It-tielet, Bivalirudin ma jinteraġixxix ma 'PF4 jew ma jikkawżax HIT, li jista' jkun fattur ta 'riskju sinifikanti għal kumplikazzjonijiet ta' fsada bit-terapija bl-eparina.
Madankollu, huwa importanti li wieħed jinnota li l-vantaġġ ta 'fsada ta' Bivalirudin fuq eparina ġie kkontestat minn xi studji reċenti. Il-prova HEAT-PPCI inkludiet aktar minn 1,800 pazjent li għaddew minn PCI primarja għal infart mijokardijaku b'elevazzjoni tas-segment ST (STEMI), u ma kien hemm l-ebda differenza sinifikanti f'kumplikazzjonijiet ta' fsada bejn Bivalirudin u eparina (3.5 fil-mija kontra 3.1 fil-mija). Din is-sejba tissuġġerixxi li l-benefiċċju ta 'fsada ta' Bivalirudin jista 'jkun inqas evidenti fl-issettjar ta' PCI primarju għal STEMI, fejn l-użu ta 'GPI huwa inqas komuni u r-riskju ta' fsada jista 'jkun aktar relatat ma' fatturi tal-pazjent u tekniki proċedurali.
Barra minn hekk, l-ispiża vijabbiltà ta 'Bivalirudinb'kuntrast ma 'eparina involviet banter, minħabba l-ispiża fundamentalment akbar ta' Bivalirudin. Xi studji ssuġġerew li l-użu ta' rutina ta' Bivalirudin jista' ma jkunx iġġustifikat mill-perspettiva tal-ekonomija tas-saħħa, partikolarment f'pazjenti b'riskju aktar baxx jew dawk mingħajr storja ta' HIT.
Fil-prattika klinika, id-deċiżjoni li tuża Bivalirudin jew eparina għandha tkun ibbażata fuq konsiderazzjoni bir-reqqa ta' fatturi individwali tal-pazjent, bħar-riskju ta' fsada, il-preżenza ta' komorbiditajiet, u l-kuntest kliniku speċifiku. F'pazjenti b'riskju għoli ta' fsada jew storja ta' HIT, Bivalirudin jista' joffri alternattiva aktar sigura għall-eparina. Madankollu, f'pazjenti b'riskju aktar baxx jew f'dawk li jgħaddu minn PCI primarja għal STEMI, il-benefiċċju ta' fsada ta' Bivalirudin jista' jkun inqas konvinċenti, u l-eparina tista' tkun preferuta minħabba l-ispiża aktar baxxa tagħha.
Fil-qosor, filwaqt li diversi provi fuq skala kbira wrew riskju mnaqqas ta’ fsada b’Bivalirudin meta mqabbel ma’ eparina flimkien ma’ GPI, il-vantaġġ ta’ fsada ta’ Bivalirudin jista’ jkun inqas evidenti f’ċerti kuntesti kliniċi, bħal PCI primarju għal STEMI. Id-deċiżjoni li tuża Bivalirudin jew heparin għandha tkun individwalizzata abbażi tal-fatturi tal-pazjent u l-ġudizzju kliniku, filwaqt li jintiżnu l-benefiċċji u r-riskji potenzjali ta’ kull għażla.
Meta Bivalirudin huwa preferut fuq eparina fil-prattika klinika?
Fil-prattika klinika, l-għażla bejn Bivalirudin u eparina tiddependi fuq varjetà ta 'fatturi, bħall-kuntest kliniku partikolari, il-karatteristiċi tal-pazjent, u l-bilanċ tar-riskji u l-benefiċċji għal kull każ. Hemm diversi sitwazzjonijiet li fihom Bivalirudin jista' jkun preferut fuq eparina, abbażi ta' evidenza u linji gwida attwali.
Pazjenti li għandhom storja ta' tromboċitopenja indotta minn eparina (HIT) jew li huma f'riskju għoli li jiżviluppaw HIT huma waħda mill-aktar indikazzjonijiet importanti ta' Bivalirudin. It-terapija bl-eparina tista 'tikkawża HIT, kumplikazzjoni serja medjata mill-immunità li tista' tirriżulta fi trombożi paradossali u tromboċitopenja. F'pazjenti bi sfond immarkat minn HIT, il-ftuħ mill-ġdid għall-eparina jista 'jwassal għal ripetizzjoni rapida u serja tar-rispons sikur, li jwassal għal diffikultajiet perikolużi. Bivalirudin, bħala inibitur dirett tat-trombina li ma jinteraġixxix mal-fattur tal-plejtlits 4 (PF4), ma jikkawżax HIT u jista' jintuża b'mod sigur bħala antikoagulant alternattiv f'dawn il-pazjenti.
Ir-regoli tal-Iskola Amerikana tal-Kardjoloġija tal-Istabbiliment/American Heart Affiliation (ACCF/AHA) għall-amministrazzjoni tat-tessut mijokardijaku mejjet ST-height (STEMI) jissuġġerixxu Bivalirudin bħala antikoagulant favorit fuq l-eparina f'pazjenti bi sfond immarkat b'HIT jew dawk b'logħob għoli. għal HIT għaddej minn medjazzjoni koronarja perkutanja essenzjali (PCI). Bivalirudin huwa rakkomandat ukoll bħala alternattiva għall-eparina għal pazjenti b'HIT fil-ġestjoni ta' linji gwida ta' sindromi koronarji akuti maħruġa mis-Soċjetà Ewropea tal-Kardjoloġija (ESC).
Sitwazzjoni oħra li fiha Bivalirudin jista' jkun preferut fuq eparina hija f'pazjenti f'riskju għoli għal kumplikazzjonijiet ta' fsada. Kif ġie diskuss qabel, bosta provi fuq skala kbira wrew riskju mnaqqas ta’ fsada maġġuri b’Bivalirudin meta mqabbel ma’ eparina flimkien ma’ inibitur tal-glikoproteina IIb/IIIa (GPI) f’pazjenti li jkunu qed jagħmlu PCI. Il-provi REPLACE-2 u ACUITY wrew tnaqqis sinifikanti fil-fsada maġġuri b'Bivalirudin meta mqabbel ma' eparina flimkien ma' GPI, mingħajr ma jiġu kompromessi r-riżultati iskemiċi.
Il-linji gwida ACCF/AHA għal PCI jirrakkomandaw li Bivalirudin jitqies bħala alternattiva għall-eparina f'pazjenti f'riskju għoli għal kumplikazzjonijiet ta' fsada, bħal dawk b'età avvanzata, sess femminili, piż tal-ġisem baxx, jew disfunzjoni renali. Il-linji gwida tal-ESC għall-immaniġġjar tas-sindromi koronarji akuti jissuġġerixxu wkoll li Bivalirudin jista' jiġi kkunsidrat f'pazjenti b'riskju għoli ta' fsada li jkunu għaddejjin minn PCI.
Fl-isfond ta 'kirurġija kardijaka, Bivalirudin jista' jkun preferut fuq eparina f'pazjenti bi storja ta 'HIT jew dawk f'riskju għoli għal kumplikazzjonijiet ta' fsada. Diversi studji wrew l-effikaċja u s-sigurtà ta’ Bivalirudin bħala alternattiva għall-eparina f’pazjenti li jkunu qed jagħmlu tilqim ta’ bypass tal-arterja koronarja (CABG) jew kirurġija tal-valv. Il-prova EVOLUTION-ON, li qabblet Bivalirudin ma' eparina ma' treġġigħ lura ta' protamina f'pazjenti li kienu qed jagħmlu CABG, sabet liBivalirudinkienet assoċjata ma' tnaqqis sinifikanti ta' 24-siegħa ta' drenaġġ tat-tubu tas-sider u rekwiżiti ta' trasfużjoni meta mqabbla mal-eparina.
Madankollu, huwa importanti li wieħed jinnota li l-użu ta 'rutina ta' Bivalirudin fil-kirurġija kardijaka għadu kontroversjali, minħabba l-ispiża ogħla tiegħu u n-nuqqas ta 'evidenza definittiva għas-superjorità fuq l-eparina f'termini ta' riżultati kliniċi. Id-deċiżjoni li jintuża Bivalirudin fil-kirurġija kardijaka għandha tkun individwalizzata abbażi tal-fatturi tal-pazjent u l-protokolli istituzzjonali, filwaqt li jintiżnu l-benefiċċji u l-ispejjeż potenzjali.
Flimkien ma' dawn l-indikazzjonijiet speċifiċi, jista' jkun hemm sitwazzjonijiet kliniċi oħra li fihom Bivalirudin huwa preferut fuq eparina abbażi ta' fatturi individwali tal-pazjent u ġudizzju kliniku. Pereżempju, f'pazjenti bi storja ta' reazzjonijiet allerġiċi għall-eparina jew dawk bi tromboċitopenja severa minn kawżi oħra, Bivalirudin jista' jkun alternattiva aktar sigura għall-antikoagulazzjoni.
Fil-qosor, Bivalirudin huwa ppreferut fuq l-eparina f'diversi sitwazzjonijiet kliniċi, inklużi pazjenti bi storja ta' HIT, dawk f'riskju għoli għal kumplikazzjonijiet ta' fsada, u ċerti pazjenti li jkunu għaddejjin minn PCI jew kirurġija kardijaka. Id-deċiżjoni li jintuża Bivalirudin għandha tkun ibbażata fuq konsiderazzjoni bir-reqqa tal-fatturi individwali tal-pazjent, li tiżen il-benefiċċji u r-riskji potenzjali ta' kull għażla antikoagulanti. Hekk kif l-evidenza klinika tkompli tevolvi, huwa importanti għall-kliniċi li jibqgħu aġġornati dwar l-aħħar linji gwida u rakkomandazzjonijiet għall-użu ta 'Bivalirudin u heparin f'kuntesti kliniċi varji.
Referenzi
1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & SOSTITU-2 Investigaturi. (2003). Bivalirudin u imblokk provviżorju tal-glikoproteina IIb/IIIa meta mqabbel mal-eparina u l-imblokk ippjanat tal-glikoproteina IIb/IIIa waqt intervent koronarju perkutanju: SOSTITU-2 prova randomizzata. ĠAMA, 289(7), 853-863.
2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & Investigaturi ACUITY. (2006). Bivalirudin għal pazjenti b'sindromi koronarji akuti. New England Journal of Medicine, 355(21), 2203-2216.
3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... & Investigaturi tal-Provi HEAT-PPCI. (2014). Eparina mhux frazzjonata versus bivalirudin f'intervent koronarju perkutanju primarju (HEAT-PPCI): prova kkontrollata randomised, open-label, ċentru wieħed. The Lancet, 384(9957), 1849-1858.
4. Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC, Bailey, SR, Bittl, JA, Cercek, B., ... & Ting, HH (2011). Linja gwida 2011 ACCF / AHA / SCAI għal intervent koronarju perkutanju: rapport tal-Fondazzjoni tal-Kulleġġ Amerikan tal-Kardjoloġija / Task Force tal-Assoċjazzjoni Amerikana tal-Qalb dwar il-Linji Gwida tal-Prattika u s-Soċjetà għall-Anġjografija u l-Interventi Kardjovaskulari. Ċirkolazzjoni, 124(23), e574-e651.
5. Roffi, M., Patrono, C., Collet, JP, Mueller, C., Valgimigli, M., Andreotti, F., ... & Windecker, S. (2016). Linji gwida ESC 2015 għall-ġestjoni ta 'sindromi koronarji akuti f'pazjenti li jippreżentaw mingħajr elevazzjoni persistenti tas-segment ST: Task Force għall-Immaniġġjar ta' Sindromi Koronarji Akuti f'Pazjenti li jippreżentaw mingħajr Elevazzjoni persistenti tas-segment ST tas-Soċjetà Ewropea tal-Kardjoloġija (ESC). Ġurnal Ewropew tal-Qalb, 37(3), 267-315.
6. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Tqabbil ta' bivalirudin ma' eparina b'treġġigħ lura ta' protamine f'pazjenti li jkunu għaddejjin minn kirurġija kardijaka b'bypass kardjopulmonari: l-istudju EVOLUTION-ON. Il-Ġurnal tal-Kirurġija Toraċika u Kardjovaskulari, 131(3), 533-539.
7. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirudin waqt bypass kardjopulmonari f'pazjenti b'tromboċitopenja preċedenti jew akuta kkaġunata minn eparina u antikorpi tal-eparina: riżultati tal-prova CHOOSE-ON. The Annals of Thoracic Surgery, 83(2), 572-577.
8. Warkentin, TE, Greinacher, A., & Koster, A. (2008). Bivalirudin. Trombożi u Emostażi, 99(5), 830-839.
9. Kastrati, A., Neumann, FJ, Mehilli, J., Byrne, RA, Iijima, R., Büttner, HJ, ... & ISAR-REACT 3 Investigaturi tal-Provi. (2008). Bivalirudin kontra eparina mhux frazzjonata waqt intervent koronarju perkutanju. New England Journal of Medicine, 359(7), 688-696.